เตรียมประชุม audit

1 เสนอแพทย์เซ็นต์ inform consent ไว้ที่ ER (case ร ค ส จะได้ไม่ต้องตามเซ็นต์)
2 summary discharge ได้ ???

Audit meeting 28-04-53

1 เรื่องแจ้งเพื่อทราบ
-

2 รับรองการประชุมครั้งที่แล้ว
-
3 ติดตามเรื่องเดิม
-
4 เสนอจากที่ประชุม



4.1 ผล overall scoring และ comment จากอาจารย์ตรวจประเมิน
    - 2.5
    - LAB ควรมีค่าวิกฤต ***  
    - ความคุ้มค่าคุ้มทุน      14 พ.ค พี่ต๋อม
    - แบบฟอร์มให้ยา high alert drug การประเมิน มอบเภสัชเล็ก ปรับ ส่ง 14 พ.ค 2553
    - แบบฟอร์มการให้ยา real time มอบพี่กล 14 พ.ค 53
    - ไฟดับ แนวทางการแก้ไข data centre ชินพงษ์
   1 คน โรคเรื้อรังมีสมุดประจำตัว
    - การรักษาความลับผุ้ป่วย oscc 05



4.2 ผลการ audit MRA
    ผลเป็นดัง ................
   การปรับปรุงเพื่อให้เวชระเบียนสมบูรณ์ขึ้้น
  - ปรับใบ  consult ใหม่โดยแพทย์วุฒิชัย
 http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_969gjgkhpd2
  - แจ้งทันตแพทย์ เภสัช ใช้และตอบใบ consult ด้วย
  - ออกแบบใบ clinical summary โดยแพทย์วุฒิชัย
http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_97049w93tc2
  - ปรับ inform consent มอบ มล เครือวัลย์ รัตนา ปรับ คุณทัศนีย์ เป็นที่ปรึกษา
  - Progress note เสนอเพิ่ม เกณฑ์ในใบ progress note เลย 



4.3 สรรหาประธานคนใหม่ IM
4.5 ข้อสังเกตูจากการ audit chart ระดับเขต
5 เรื่องอื่น ๆ
ประชุมครั้งต่อไป อังคาร ที่ 18 พ.ค 2553 13.30 

prepRE MEETING

เอกสาร audit MRA

http://docs.google.com/fileview?id=0B2k6WlSUrY8lYThhZDM2MTItNDg1OS00YTMxLTlmYmYtMmJlNjFhODk3MzM3&hl=en

Hypoalbuminemia

สรุป ให้ใช้ E88.0 Disorder of plasma - protein metabolism,not elsewhere classified ในกรณี ต่อไปนี้
  1 แพทย์เป็นผู้ลง ไม่ใช่ coder ลง
  2 ปกติจะไม่วินิจฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากภาวะ Hypoalbuminemia พบบ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยใน และแพทย์สามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ เช่น โรคตับ ไต มะเร็ง malabsorbtion hypoalbumine เป็นแค่อาการของโรค ไม่ต้องลงรหัส
  3 จะลงรหัสเมื่อให้ albumine หรือ plasma ทดแทน

Hypokalemia

Hypo k
   1 K < 3.5
   2 มีการรักษาด้วยการให้ KCL ทาง IV หรือการรับประทาน กรณีให้การรักษาโดย ORS และรับประทานผลไม้ ไม่ให้วินิจฉัยว่าเป็น Hypokalemia
  3 กรณีที่ไม่มีการักษา แต่มีการ repaeat ภายใน 24 ชั่วโมงหรือว่าได้
  4 มีการบันทึกการรักษาโดยแพทย์หรือพยาบาล

OB-GYN infant (adjust RW)

ห้องคลอด (LR)


กรณีไม่มีปัญหาอื่นๆ

แม่ D/C status วง normal delivery

ลูก D/C status วง normal child discharged with mother



Chart แม่

PIH : BP > 140 /90 ตั้งแต่ GA 20 wk + บวมทั้งตัว + albumin ตั้งแต่ 1+

Mild pre-eclamsia : O14.0 (ไม่มีอาการของ severe)

: Tx rest NST วัด BP ซ้ำอีก 4 ชม. < 140/90 D/C นัด F/U NST ทุก 1 week

Severe Pre – eclamsia :O14.1 (RW 0.352) ( BP > 160 / 110, alb > 3+ ปวดหัว ตามัว ปวดแน่นลิ้นปี่ อย่างใดอย่างหนึ่ง)

: Tx เตรียม refer, NST, ทำ IUR ถ้า fetal distress, เปิด RLS, GA < 35 Dexa ตามProtocol, MgSO4 ตาม Protocol , Adalate 1 tab if DB > 110 mmHg, refer

Breech presentation O32.1 (RW 0.267)

CPD

ช่องเชิงกรานแคบ Dx : CPD due to general contracted pelvis O33.1

เด็กตัวโต Dx : CPD due to large fetus O33.5

มารดาไม่มีแรงเบ่ง CPD due to Poor maternal effort O33.4

ไม่ระบุอะไร Dx CPD unspecified O33.9 (RW 0.2671)

PROM

น้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ใน 24 ชม Dx PROM within 24 hr O42.0 (RW 0.2671)

หลัง 24 hr Dx PROM after 24 hr O42.1

False labor pain : O47 GA > 37 wk, O47.1 GA < 37 wk : O47.0

เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ต้อง Inhibit labor Dx : Premature contraction : O49

GA > 42 Dx Postterm labor : O48

Preterm labor

GA < 37 uncertain date ดูที่ นน. < 2,500

คลอดเองที่ รพ. Dx : preterm labour with preterm delivery O60.1

Refer : Dx : Preterm labour without delivery O60.0 (RW 0.2671)

แพทย์สั่งให้ induction แต่ fail ได้ refer ให้ Dx : Fail medical induction of labor O61.0

( RW 0.3652) การคลอดยาวนาน

1st stage นับตั้งแต่เจ็บครรภ์ ถึงปากมดลูกเปิดหมด ครรภ์แรก > 24 ชม ครรภ์หลัง > 18ชม

Prolong 1st Stage of labor : O63.0 (RW 0.365)

2nd stage of labor ปากมดลูกเปิดจนเด็กคลอด ครรภ์แรก > 2 ชม ครรภ์หลัง > 1ชม

Prolong 2nd Stage of labour : O63.1

APH มีเลือดออก GA > 28 wk

Placenta previa O44.1 (RW 0.352)

Antepartum hemorrhage ไม่ระบุสาเหตุ O46.9 (RW 0.267)

Mode of delivery :

คลอดปกติ Dx 2 อย่าง

Pdx : Spontaneous vertex delivery O80.0

CC : Single live birth Z37.0

(RW รวม 0.365)

มารดาไม่มีแรงเบ่ง ต้องดึง Vac

Pdx : Poor maternal effort O75.8 ( RW 0.3652)

CC : Vacuum extraction O81.4

ครรภ์แฝด refer Dx : twin pregnancy O30.0 (RW 0.5430)

มีปัญหา fetal distress FHS < 120,>160 ทำ IUR refer Dx : fetal distress O36.3 (RW 0.267)

หลังคลอดตกเลือด Post partum hemorrhage จาก tear มาก หรือ มดลูกไม่หดรัดตัว หรือ รกค้าง Dx : Immediate PPH O72.1 Dx ลงใน CC

BBA คลอดก่อนถึง รพ.O36.9



Chart เด็ก

เด็กเกิดทั่วไป term ไม่มีปัญหา

Pdx : single live birth in hospital Z38.0 (RW <0.2)

เด็ก Preterm GA < 37 คลอด นน น้อยกว่า 2500

Pdx :Low birth weight P07.1 (RW 0.1699)

เด็ก Preterm GA < 37 นน > 2500

Pdx : Preterm infant P07.3

เด็ก Term GA > 37 BW < 2500

Pdx : Small for gestational age P05.1 (RW 0.1699)

เด็กที่คลอดออกมา APGAR 1 นาที อยู่ที่ 4-7

Pdx : mild and moderate Birth asphyxia P21.1 (RW 0.4172)

คลอดออกมาเด็กเหลือง

การวินิจฉัย



พิจารณาส่องไฟเมื่อ เด็กซึม ไม่ค่อยดูดนม

หยุดส่องไฟ ที่อายุ 48 ชม ถ้า MB < 12 ที่อายุ > 72 ชม MB< 15

ไม่ทราบสาเหตุ Dx : Neonatal jaundice unspecified : P59.9 (RW 0.2751)

กรุ๊ปเลือดแม่ O ลูก Aหรือ B Dx : Neonatal Jaundice due to ABO incompatibility : P58.9

Breast feeding Jaundice : J59.3

เด็กมีไข้ขึ้น

วินิจฉัย Sepsis จากอาการ (lab ผิดปกติหรือไม่ ก็ treat แต่labผิดปกติจะให้ยานาน 10 วัน)

อาการ : ซึม ไม่ดูดนม BT > 37.5 or < 36.5 หอบ เขียว หรือ เหลือง หรือหยุดหายใจ

Dx : Bacterial sepsis of newborn, unspecified P36.9 (RW 0.2751)

เด็กซีด Hct < 40

Dx Anemia Term P61.4 (RW 0.2751)

Anemia in prematurity P61.2 (RW 0.2751)

เด็กตัวแดง Hct > 65

Dx : polycythemia P61.1 (RW 0.2751)

เด็ก นน.น้อย น้ำตาลมักต่ำ DTx < 40

Dx hypoglycemia P70.0

เด็กไม่ค่อยกินนม

Dx : Underfeeding of new born P92.3 (RW 0.1699)

แม่ให้นมมากไป

Dx : Overfeeding of newborn P92.4 (RW 0.1699)

เด็ดออกมาตัวเล็ก นน.น้อย มัก BT < 36.5 จากการสูญเสียความร้อน เอาเข้าตู้อบ

Dx : hypothermia P80.9 (RW 0.2751)



Non operating room procedure

Amniocentesis 73.01 เจาะถุงน้ำคร่ำเร่งคลอด

Induction of labor 73.4 ให้ยา Oxytocin (synto) เร่งคลอด

ล้วงรก removal placenta 75.4

Oxygen therapy for newborn 93.96 คลอดออกมา เขียว ให้ดมออกซิเจน

Phototherapy for newborn 99.83

NST 75.34

U/S ในคนท้อง 88.78

Intrauterine resuscitation 93.96

Fetal monitoring 75.34 เอาเครื่องฟังการเต้นหัวใจเด็ก



Operating procedure

หัตถการ TR 66.32

Procedure (adjust RW)

Non operating room procedure :


Suture wound at skin and subcu 86.59

Delay 1 suture 54.62

ET tube 96.04

Wound dressing 93.57

Pressure dressing 93.59

NG tube feed or decompression 96.07

NG tube irrigate 96.34

ICD 34.04

ใส่ foley cath 57.94

Off foley cath 97.64

ให้ PRC 99.04

ให้ plt conc 99.05

ให้ดม O2 93.96

EKG 12 leads : 89.52

Monitor EKG : 89.51

จับ O2 sat : 93.96

Ultrasound : 88.7

Ultrasound OB GYN : 88.78

แท้ง ขูดมดลูก D & C : 69.02

Physical therapy ต่างๆ เช่น สอนไอ สอนหายใจ สอนบริหารกล้ามเนื้อ : 93

CPR 99.63

CXY 87.44

Plain KUB 87.79

Defibrillation 99.62
Operating procedure


Appendectomy : 47.0

Debridement : 86.22

DB ที่มือ : 82.36

I & D : 86.04

Excision of soft tissue : 83.39

External cause (adjust RW)

External cause :


ขับรถจักรยานยนต์ล้มเอง MCA V28.49

ขับรถจักยานยนต์ชนกัน MCA V22.49

ตกต้นไม้ W14

ตกจากสิ่งก่อสร้าง W13

ถูกทำร้ายร่างกายโดยใช้กำลัง Y04

ถูกทำร้ายร่างกายโดยใช้ไม้หรืออาวุธไม่คม ฟาด ตี Y00

Hyponatremia

เกณฑ์การวินิจฉัย Hyponatremia
 1 Sodium < 135 mmol/l ในเด็กน้อยกว่าหรือเท่ากับ 130 mmol/l
 2 ต้องมีการบันทึกการรักษาภาวะ Hyponatremia ให้ทุกกรณี ไม่ว่าจะเป็นการให้  0.9 % NSS หรือ 3 % Nss หรือการให้เกลือทาน หรือจำกัดน้ำ แต่ไม่ให้ในกรณีที่ให้ IV เป็น NSS/2 สำหรับผู้ป่วยเด็กปรับน้ำเกลือตามความเหมาะสม
 3 กรณีไม่มีการรักษา ต้องมีการ repeat ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง
 4 มีการบันทึกของแพทย์หรือพยาบาล

Clinical Dx (adjust RW)

Clinical Diagnosis (ไม่ควร Dx .ใน Pdx, ให้ลงใน CC)


( อาการที่เกิดจาก Pdxแน่นอน ไม่ต้องลง เช่น Pdx AGE ไม่ต้องลง N/V ใน CC)

Tachycardia(PR >100) R00.0 (RW 0.4120)

Bradycardia(PR <60) R00.1 (RW 0.4120)

Palpitations R00.2 (RW 0.4120)

Cardiac murmur R01.1 (RW 0.6335)

Dyspnea cause? R06.0 (RW 0.344)

Hyperventilation syndrome R06.4 (RW 0.344)

Hiccup, Hiccough(เขียนได้ 2 แบบ) สะอึก R06.0 (RW 0.3436)

Chest pain R07.4 (RW 0.3514)

Abdominal pain R10.0 (RW 0.2412)

Pelvic and perineum pain R10.2 (RW 0.2412)

N/V R11 (RW 0.4352)

heartburn R12 แสบออกร้อนที่หน้าอก (RW 0.4352)

Dysphagia R13 กลืนลำบาก (RW 0.4352)

Hepatomegaly R16.0 (RW 0.7658)

Jaundice R17 (RW 0.7658)

Ascites R18 (RW 0.3960)

Hematuria R31 ปัสสาวะเป็นเลือด (RW 0.3905)

Retension of urine R33 ปัสสาวะไม่ออก (RW 0.3905)

Fever cause? R50.9 (RW 0.432)

Fatigue R53 (RW 0.396)

Old age R54(ไม่ทราบเหมือนกันตัดที่อายุเท่าไหร่ น่าจะ 60 ขึ้น)

Syncope R55 เป็นลม หมดสติ (RW 0.2476)

Shock R57

Cardiogenic shock R57.0 (RW 0.659)

Septic shock A41.9 (RW 0.774)

Generalize edema R60.1 บวมทั้งตัว (RW 0.3960)

Anorexia R63.0 เบื่ออาหาร (RW 0.397)

Anxiety F41.9 วิตกกังวล (RW 0.227)

Stress F43.9 เครียด คิดมาก (RW 0.300)

Constipaton K59.0 ท้องผูก ถ่ายยาก (RW 0.4325)

Insomnia F51.9 อยู่ รพ.นอนไม่หลับ (RW 0.2274)

Suicidal idea R45.8 คิดฆ่าตัวตาย

Poor hygiene R46.0 ดูสกปรก

Night mare F51.5 นอน รพ.ฝันร้าย

มีอาการหลงๆ ลืมๆ ความจำเสื่อม Dx : Alzheimer’s disease G30.1 อายุ > 65 G30.0 อายุ < 65

Malnutrition E46 ดูผอมแห้งแรงน้อย feed BD

adjust RW accident

Accident and Injury


Contusion wound, Abration wound, LW เขียนทุกตำแหน่ง ทั่วร่างกาย

ตาเขียว ช้ำ Contusion of periocular S00.1

AW at nose S00.3 (RW 0.278 / แผล)

Muitiple AW T14.0 (RW 0.340)

LW at scalp S01.0 (RW 0.340)

LW at lip and oral cavity S01.5 (RW 0.480/แผล)

Multiple LW T14.1 (RW 0.340)

เท้าแพลง Dx Ankle sprain S93.4 (RW 0.3221)

Cerebral concussion S06.0 (RW 0.276)

R/O ICH S06.8 (RW 1.138)

Post traumatic headache R51 (RW 0.262)

Head injury S09.9 (RW 0.276)

แผลไฟไหม้ Dx ให้ละเอียด

บันทึก ตำแหน่ง จำนวน ความลึก % burn สาเหตุ

Example :

แม่ค้าถูกกระทะน้ำมันคว่ำใส่ แผล 2nd degree burn ที่ท้อง และมือซ้าย 25 %

Pdx : 2nd burn at abdomen T21.2

CC : 2nd burn at lt hand T22.2

Total burn 25 % T32.1

Ext cause : cooking oil X10.52 (Total RW 1.5063)

กินยา Dx ให้ละเอียด เช่นยาพารา15 เม็ด เจาะ LFT พบ Hepatitis

Pdx : Paracet overdose T39.1

CC : Toxic hepatitis K71.2

Ext Cause : intention self poisoning X60.1 (Total RW 0.5323)

กินยาต้มยาหม้อ ความดันต่ำ

Pdx : Adenal insufficiency E27.3

Ext cause : steroid Y42.0 (Total RW 0.5687)

Snake bite Dx ให้ละเอียด

คนไข้ถูกงูไม่ทราบชนิดกัด แผลปวดบวมแดงที่เท้าขวา

Pdx : toxic form snake venum T63.0

CC : cellulitis at rt foot L03.1

Ext cause : snake bite X20 (Total RW 0.5323)

สัตว์มีไรต่อย

คนไข้ ถูกต่อต่อย แผลปวดบวมแดง ที่มือขวา

Pdx : toxic effect form arthropods T63.4

CC : cellulitis at rt. Hand L03.1

Ext : Wasps bite X23 (Total RW 0.5323)

แผลติดเชื้อ ลงสาเหตุทุกครั้ง

Surgical wound infection T81.4 Ext cause Post appendectomy Y83.8 (RW 0.6665)

Post traumatic wound infection T79.3 Ext cause Contact with sharp glass W2 5.82 (RW 0.6665)

adjust RW musculoskeletal

Musculoskeletal and CNT


OA ระบุตำแหน่ง + ข้าง + สาเหตุ

เสื่อมจากอายุ + การใช้งาน Dx : Primary OA knee both M17.0 (RW 0.8476)

OA knee unspecified M17 (RW <0.2)

กระดูกสันหลังเสื่อมระบุตำแหน่ง + การปวดร้าว เช่น

ปวดต้นคอ + ร้าวไปไหล่ Dx : Cervical spondylosis with radiculopathy M47.22 (RW 0.6895)

Spondylosis M47 (RW <0.2 )

Myofascial pain syndrome M79.7 (ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ มีจุดกดเจ็บ) (RW 0.306)

Myalgia M79.1 (ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ทั่วๆ ไป) (RW 0.306)

Muscle strain M62.9 (ปวดเคล็ดตึงกล้ามเนื้อ จากอุบัติเหตุ เล่นกีฬา) (RW 0.5676)

Neuralgia and neuritis M79.2 (ปวดแป๊บๆ ตามเส้นประสาท) (RW 0.5676)

Costochondritis M94.0 กระดูกอ่อนอักเสบ กดเจ็บที่ข้อต่อซี่โครง (RW 0.4377)

RA ระบุตำแหน่ง + ข้าง ถ้า RF + ve Dx : Seropositive RA M05. –ve Seronegative RA M06.0 (RW 0.879 )

Gout ระบุตำแหน่ง + ข้าง M10.0 (RW 0.848)

adjust RW Ear

Ear


อาการวิงเวียนศรีษะ ถ้าไม่มีบ้านหมุน Dx : Dizziness R42 (RW 0.220)

ถ้าวิงเวียน + บ้านหมุน Dx : Disorder of vestibular function H81.9

วิงเวียน + บ้านหมุน + คลื่นไส้อาเจียน สัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่า Dx : Peripheral vertigo H81.3

adjust RW Skin

Skin


Cellulitis ให้บอกตำแหน่งเสมอ เช่น Cellulitis at limb L03.1 (RW 0.678)

NF M72.6 (RW 0.568)

Abscess บอกตำแหน่ง เช่น Abscess at neck L02.1 (RW 0.6781)

ผื่นผิวหนังอักเสบ จากสารก่อภูมิแพ้ Dx Allergic contact dermatitis due to chemical product เช่นจากสารเคมี L23.5 (RW 0.3037)

จากสารระคายเคืองต่างๆ Dx irritant contact dermatitis due to detergent L24.0 (RW 0.3037)

Dx dermatitis unspecified L30.9 (RW 0.304)

ผื่นลมพิษจากสารก่อภูมิแพ้ Dx allergic urticaria L50.0 ผื่นลมพิษจากแพ้ยาใส่ชื่อยาตรง external cause ด้วย

ไม่ระบุ Dx Urticaria L50.9 (RW 0.304)

Acne vulgaris สิว L70.0 (RW 0.3037)

Psoriasis vulgaris สะเก็ดเงิน L40.0 (RW 0.7203)

กลากที่ใบหน้า และศรีษะ Tinea capitis B35.0 (RW 0.304)

กลากที่ลำตัว Tinea corporis B35.0 (RW 0.304)

เชื้อราที่ขาหนีบ Tinea cruris B35.6 (RW 0.304)

เกลื้อน Pityriasis versicolor B36.0 (RW 0.304)

adjust RW cardiovascular

Cardiovascular


CHF I50.0 (RW 0.659 )

VHD I39.8 (RW <0.2)

MS I05.2 (RW 0.634)

AF I48

Cardiac arrest with Successful CPR I46.0 (RW 0.8317)

Dead Cardiac arrest I46.9 (RW 0.8317)

IHD I25.9

Unstable angina I20.0 แน่นหน้าอก > 20 min EKG abnormal mild – moderate risk Admit MONA LISA high risk refer for enoxaparin ไม่ชัวร์ refer

Angina pectoris I20.1 (RW 0.7230) มีีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ได้อมยาใน ward

มี Chest pain สงสัย IHD admit observe คนไข้หายเอง Dx : Observation suspected MI Z03.4 (RW 0.3514)

adjust RW Neurovascular

Neoruvascular


Convulsion,Seizure and Epilepsy

Febril convulsion : R56.0 (RW 0.245)

ชักจากการดื่มสุรา Dx : Rumfit G40.5 CC Dx : Alcohol use: Z72.1

ชักทั้งตัว ตอนชักไม่รู้สึกตัว เคยมีประวัติชักแบบนี้มาก่อน Dx : Generalize epilepsy : G40.3

Epilepsy unspecified G40.9 (RW 0.367)

Dx convulsion หรือ seizure : R56.8 (RW 0.367)

TIA : G45.9 (RW 0.5391)

ischemic sroke or ICH : G46.8

Old CVA ยังมีอาการ Dx : Sequelae of CVA : I69

ไม่มีอาการแล้ว Dx : Personal Hx of CVA : Z86.7

Migraine G43.9 (RW 0.262)

Dx : Migraine with Aura G43.1 without Aura : G43.0 Aura คือ ตาพร่ามัว เห็นแสงระยิบระยับก่อนปวดศรีษะ

Tension headache G44.2 (RW 0.262)

Dx : headache R51 (RW 0.262)

adjust RW Hyperthyroid

12. Hyperthyroid


มีตาโปน + ต่อมไทรอยด์โต Dx : Thyrotoxicosis with diffuse goiter E05.0

ต่อมไทรอยด์โตแบบ Single nodule Dx : Thyrotoxicosis with single thyroid nodule E05.1

ต่อมไทรอยด์โตหลายต่อม Dx : thyrotoxicosis with multinodular goiter E02.5

Dx : hyperthyroidism R94.6 (RW 0.569)

Hypothyroidism E03.9

adjust RW DF

11. DF/DHF


Clinical + WBC ต่ำ + Lym เด่น + Plt ต่ำ

Dx : DF A90 (RW 0.941)

Dx : DHF เมื่อ Hct มากกว่า 45 or Hct rising จากเดิม 20 %

DHF with shock A91.0

DHF without shock A91.1

อย่าลืมประเมิน dehydration

Viral infection B34.9 (RW 0.245)

adjust RW TB

10. TB


Dx TB unspecified A16.2

ตรวจ AFB +ve Dx : Pulmonary TB confirm by sputum microscopy : A15.0 (RW 0.616)

ตรวจ AFB –ve clinical + CXY เหมือน Dx : Pulmonary TB AFB –ve : A16.0

ถ้าเคยเป็น Dx : Old Pulmonary TB ใน CC B90

ผู้ป่วย TB ไอเป็นเลือดมา admit เติม Co-morbid เป็น massive haemoptysis(>100cc/ครั้ง) R04.2

adjust RW AFI

9 . AFI


ในกรณี W/U ไม่เข้ากับโรคใด ดู criteria

1.BT > 38 or < 36

2.PR > 90

3.RR > 20

4.WBC > 12000 or < 4000 or band > 10%

มีตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไปให้ Dx : Sepsis A41.9 (RW 0.774) กรณี Dx principle ได้ให้ใส่ Sepsis ใน Co morbid

Dx AFI R50.9 (RW 0.432)

Systemic infection

Complete ประวัติให้ชัดเจน

ผล lab ไม่สำคัญ

มีไข้ ไปนา ลุยน้ำ ปวดน่อง ตาแดง และอาการอื่นๆ รักษาแบบฉี่หนูดีขึ้น Dx : loptospirosis unspecified A 27.9 (RW 0.451)

มีประวัติไปทุ่งหญ้า เข้าป่า ลุยสวน รักษาแบบ Scurb ดีขึ้น Dx : Typhus fever unspecified A75.9 (RW 0.474)

Dx : systemic infection A41.9 (RW 0.774)

adjust RW urinary system

Genitourinary


- Acute renal failure N17.9 (RW 1.1684)

- ไตวายจาก dehydrate correct fluid แล้วดีขึ้น Dx :Extrarenal uraemia R39.2 (RW 0.3905)

CKD :

- Dx เมื่อ Cr > 2 + UA พบ Albumin ถ้าเจอในคนไข้ DM ให้ 2 รหัสดังนี้ DM type II with renal C/P E11.2 Diabetic nephropathy N08.3 (RW 0.601)

- CKD อื่นๆ N18.9 (RW 0.8331)

- Cr > 5 ติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน Dx ESRD N18.0 (RW 1.083) ถ้าบวม Lungs Fine crepitation Dx : volume overload ใน CC E87.7

Uremic encephalopathy N18.8

UTI :

- ควร Specific ว่าเป็น APN N10 (RW 0.428)หรือ acute cystitis N30.0 (RW 0.428)

- Dx UTI : N39.0

PID :

- Dx: PID N73.9 (RW 0.493)

- Dx: salpingitis N70.0 (RW 0.493)

- AUB N93.9 (RW 0.390)

- DUB N93.8 (RW 0.390)

- แท้งเอง มีก้อนเลือด + ชิ้นเนื้อ + ยังมีเลือดไหล + ปวดท้องน้อย Dx : Incomplete abortion with delay bleeding O03.1 (RW 0.3030)

- แท้งเอง มีก้อนเลือด + ชิ้นเนื้อ + เลือดออกน้อยลง หรือไม่ออกแล้ว + ปวดลดลง Dx : Complete abortion O03.6(ยังมีเลือดออก) O03.9(ไม่มีเลือดออก) ทั้งนี้แพทย์ควร U/S ยืนยัน

- ทำแท้งเถื่อน มีเลือดออก ปวดท้องน้อย Dx Incomplete criminal abortion O05.1 (RW 0.3030)

-Treatened abortion O20.0 (RW 0.2119)

adjust RW mode RS system

7. Respiratory system


Common cold J00 (RW 0.270)

Acute pharyngitis J02.9 (RW 0.270)

Acute tonsillitis J03.9 (RW 0.270)

Acute bronchitis J20.9 (RW 0.391)

Acute bronchiolitis J21.9 (RW 0.375)

Croup J05.0 (RW 0.270)

URI J06.9 (RW <0.2)

Pneumonia :

- ตรวจเสมหะเจอ WBC or Gram stain พบ Bacteria Dx Bacterial pneumonia J15.9

- viral pneumonia J12.9

- CXY เจอ patchy infiltrate เป็น Lobe ก็ Dx Lobar pneumonia J18.1

- Dx Pneumonia J18.9 (RW 0.616)

- Dx : Atypical Pneumonia J15.7

Acute respiratory failure (หายใจหอบมาก, O2Sat < 90) J96.0 (RW 0.769)

Pleural effusion J90 (RW 0.815)

COPD

- COPD with Acute Exacerbate J44.1 (RW 0.696) อย่าลืมใส่ trigger ใน Co-morbid เช่น pneumonia, influenza

- U/D COPD ให้ลงรหัส J44.9 (RW 0.696)

Asthma

- U/D asthma J45.9 (RW 0.391)

- acute asthmatic attack J46 (RW 0.391)อย่าลืมลง trigger ใน Co-morbid เช่น acute pharyngitis, tonsillitis, URI อื่นๆ

adjust RW mode HT

6. HT


- ให้ Dx primary HT : I10 (RW 0.295) หรือ secondary HT

- กรณี secondary HT มีสาเหตุนำมาก่อนเช่น CKD ให้ Dx secondary HT due to renal disorder I15.1

adjust RW Dyslipidemia

5. Dyslipidemia


- ห้ามย่อ DLP หรือ DLD ใน Co morbid เพราะไม่ใช่คำย่อสากล ให้เขียนเต็มเลย

- กลับไปดูใน OPD card ว่าอันไหนสูง Dx ตามนั้น เขียนลงใน PH ของใบซักประวัติด้วยเช่น สูงอันเดียว Dx : Pure หลายอันก็ Mixed เช่น Pure Hypercholesterolaemia E78.0 , Pure hypertriglyceridaemia E78.1 Mixed Hyperlipidaemia E78.2

- Dx: Dyslipidemia E78.9 (RW 0.477)

adjust RW Mode DM

4. DM


• - U/D DM มา admit ด้วย Hyperglycemia Dx DM ให้ลง Type ใน Pdx

• - Cr > 2 or albuminuria Dx DM type 2 with renal C/P E11.2 (RW 0.601) และใน CC ลง DN(diabetic nephropathy) (RW < 0.2)

• - มี C/P อื่นๆ ใส่ลงให้หมดเช่น ชาปลายมือ ปลายเท้า, TIA,CVA Dx : DM type II with neuro C/P E11.4 (RW 0.703) CC ลง Diabetic polyneuropathy G63.2 (RW < 0.2)

• - ถ้าไม่มี C/P Dx : DM type II without C/P E11.9 (RW 0.4770)

• - มาด้วย Hypogly ซึม สับสน ไม่รู้ตัว ให้ Dx : Drug-induced hypogly with Coma E11.0

• - มาด้วย Hypogly รู้ตัวดี ให้ Dx : Drug induced hypogly without Coma E16.0 (RW 0.569)

• - ลง external cause ว่า Insulin or oral hypoglycemic drugs Y42.3

• - เจาะ FBS ใน รพ. อยู่ระดับ 101 -125 Dx IFG R73.1

Example

แนวทางการวินิจฉัย ผู้ป่วยเบาหวาน ชาปลายมือปลายเท้า ไตวาย เจาะ Dx HI admit control BS

Pdx : DM type II c Nero C/P E11.4

Co-morbid : 1. Diabetic polyneuropathy G 63.2

ถ้า Dx Hyperglycemia R73.9 (RW 0.396)

adjust RW Mode Hematology

3. Hematology


Anemia :

• ยึด Hct เป็นเกณฑ์ หญิง <12vol% ชาย < 13vol% เด็กอายุ < 12 ปี เอา <11vol%

• MCV < 80 anisopoikilo เล็กน้อย ~ 1+ Dx Iron def D50.9 (RW 0.337),aniso poikilo > 1+ and hemolytic blood picture Dx Thalassemia D56.9 (RW 0.337) ( ไม่ต้องเจาะ Iron study หรือ Hb typing เพราะเจาะ มันจะเป็นรหัสอื่น รหัสดังกล่าวเป็น unspecified )

• ถ้ามีประวัติ chronic blood loss เช่น ถ่ายดำ ประจำเดือนมาก Dx : Iron def due to chronic blood loss D50.0

• มา Admit ด้วย UGIB or LGIB ตรวจพบ ซีด Dx : Acute post hemorrhagic anemia D62 ใน CC

• MCV > 80 ถ้ามี CKD Dx Anemia due to renal disorder D63.1 มีโรคตับ Dx Anemia due to liver disorder D63.1,โรคเรื้องรังอื่นๆ Dx : Anemia of chronic disease D63.8 ถ้าจาก CA Dx : Anemia in neoplasm disease D63.0 ใน CC ด้วย

• Anemia unspecified D64.9 (RW 0.337)

• กรณี Bicytopenia จะไม่มี รหัส code ICD 10 ให้ Dx แยก WBC ต่ำ Dx : Agranulocytosis D70 Hct ต่ำ Dx Anemia D64.9

• Plt ต่ำ Dx : Thombocytopenia D69.6 (RW 0.9186)

• Pancytopenia D61.9 (RW 0.3368)

• กรณีเกล็ดเลือดต่ำ ไม่พบสาเหตุ Dx : ITP D69.3 มีสาเหตุ เช่น จาก Dengue, HIV, SLE Dx : Primary thrombocytopenia D69.4 ใน CC

adjust RW MODE CA

2. CA


• ผู้ป่วยที่มี U/D CA มา Admit ให้ลงเป็น principle ทุกราย อาการอื่นๆ เอาลง Co - morbid เขียนบอกตำแหน่งด้วย เช่น CA breast UOQ at lt. breast C50.4

• CA breast unspecified C50.9 (RW 1.311)

• CA lung upper lope C34.1

• CA lung unspecified C34.9 (RW 1.002)

• ถ้าผ่านการให้ CMT or S/P MRM มาแล้ว ใส่ Co-morbid เป็น Chemotherapy session for neoplasm or S/P MRM Z51.1

RW ICD mode GI

1. GI


: Diarrhea

- ถ้ามีการตรวจ CBC show bacterial หรือ Stool exam พบ WBC ให้ Dx Bacterial diarrhea A04.9 วินิจฉัยนอกเหนือจากนี้จะจัดใน AGE A09( RW 0.217)

(acute gastroenteritis [1], acute diarrhea, acute infective diarrhea, acute secretory diarrhea, acute watery diarrhea)

- ถ้าประเมิน Dehydration จะได้เพิ่มขึ้น เขียน mild, moderate dehydration E86 (RW 0.397) ใน Co morbid ครับ ทั้งนี้ ตรวจร่างกายต้องบันทึก dry lip, dry tongue หรือ sign dehydrate อื่น ๆ ใน PE ด้วยครับ

- ถ้ามีการ Load iv fluid ไม่ว่าจะ pulse เร็ว หรือ BP drop อย่าลืมลง Hypovolaemic shock ใน Co – morbid พร้อม record sign dehydrate R57.1 (RW 0.774)

: Food poisoning

- มีประวัติกินอาหารค้างคืน Dx : Foodborne staphylococcal intoxication A05.0

- มีประวัติกินอาหารทะเลสุกๆดิบๆ Dx Foodborne Vibrio parahaemolyticus intoxication A05.3

- ทานข้าวผัด Dx Foodborne Bacillus cereus intoxication A05.4

- กินอาหารอื่นๆ Dx :Bacterial foodborne intoxication A05.9 (RW 0.217)

- food poisoning T62.8 ลง Ext Cause ด้วย : กินอาหารที่เป็นพิษ X49.99 (RW 0.282)

- อย่าลืมประเมิน Dehydrate ด้วยครับ

• Oral ulcer : K13.2 (RW 0.4798)

• Oral thrush : B37.0 ฝาขาวจากเชื้อรา ขูดออก

• Oral hairy leukoplakia : K13.3 ฝ้าขาวในปาก ขูดไม่ออก เจอในคนไข้ HIV

• Acute Gastritis : K29.1 (RW 0.245)

• Alcoholic gastritis : K29.2 (RW 0.2452)

• Dyspepsia : K30 (RW 0.245)

• Acute appendicitis : K35.9 (RW 0.869)

• R/O ruptured acute appendicitis K35.0

• Dx : acute abdominal pain cause? : R10.0 (RW 0.241)

• Dx : pelvic and perineum pain R10.2 (RW 0.241)

• Dx : acute peritonitis cause? K65.0 (RW 0.869)

• UGIB : K92.2 (RW 0.590)

• melaena : K92.1

• Gut obstruction (ไม่มี code partial หรือ complete) : K56.6 (RW 0.487)

• Impact feces K56.4 (0.4871)

• Bowel ileus K56.7 (0.4871)

• Liver cirrhosis K74.6 (RW 0.650)

• Alcoholic liver cirrhosis K70.3 (RW 0.6502)

• Hepatic encephalopathy K12

• U/S เจอ fatty liver K76.0 (RW 0.7658)

• Alcoholic fatty liver K70.0

• Acute cholecystitis K81.0 (RW 0.795)

• GS c cholecystitis Dx : Calculus cholycystitis K80.0

• เจาะ LFT พบ liver enzyme สูง Hapatitis K 75.9 (RW 0.7658)

• Alcoholic hepatitis K70.9

• Abnormal synthetic function ไม่ทราบสาเหตุ Dx : chronic liver disease K76.9 (RW 0.7658)