UTI

ผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินปัสสาวะชนิดเฉียบพลัน มีไข้หนาวสั่น ปวดและกดเจ็บ บริเวณ CVA Dx APN รหัส 10

ถ้ามีปัสสาวะแสบขัด ปวดบริเวณ suprapubic ควร Dx ว่าเป็น Acute cystitis

ไม่ควร Dx UTI เพราะแพทย์ควรแยกให้ได้ว่า เป็น cystitis หรือ APN

Audit feedback

Dx Lepto RW 0.4515
Lepto c trombocytopenia RW 0.6884
Constipation RW 0.4352
ลืมลง CRF anemia of chronic disease ถ้าลง RW เพิ่มเยอะมาก (2.2973)

Scrub RW 0.4737
add plt low RW = 1.0851
Hypo k hyponatremia ควรลง Dx รอง ไม่ใช่ complication จากการนอน รพ เป็นโรคร่วม เช่น Hypo K จาก AGE
complication เช่น Plebitis tear ovarian tube จากทำหัตถการ

ผูป่วย เป็น CHCA ตรวจพบมี plerul effusion carcinosis peritonii ควร Dx 1 CHCA SDx 1 pleural effusion 2 carcinosis peritonii (RW 1.9211)
ถ้า Dx CHCA ที่เหลือเป็น complication จะได้ RW 1.2417
(complication คือ โรคที่ไม่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักตั้งแต่แรก แต่เกิดหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษา รพ.แล้ว และเป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูงต่อชีวิตสูง หรือใช้ทรัพยากรใน รพ เพิ่มขึ้น)
เช่น drug allergy thrombosis phebitis complication จาก surgery)
ref...standard coding guildelines ...

จากการ audit พบว่า 80 % เมื่อ refer ไม่ค่อย take note ซึ่ง condition ขณะ refer สำคัญมากนอกจากทำให้ RW มีน้ำหนักมากแล้ว เป็นประโยชน์ต่อแพทย์กรณี case มีปัญหาหรือญาติร้องเรียน

Dyspepsia

Dyspepsia
ในเด็ก Dx Gastritis ได้ โดยไม่ต้องมีผล gastroscope

ในผู้ใหญ่ควรมีผล gastroscope จึง dX ยกเว้นมี Hx ทานสุราชัดเจน ทาน NSIAD ชัดเจนให้ Dx alcoholic gastritis และ gastrtis due to NSAID ได้

Audit Quit
*********************************************************************
case 1 ผู้ป่วยชาย อายุ 36 ปี มา admit 23.45 ด้วยเหนื่อยหอบ หายใจไม่สะดวก มา 1 วัน PE BP 140/100 PR 100 RR 36 pitting edema 1+ ประวัติตรวจร่างกายอื่นไม่มี note ไว้
Dx edema treatment Para
6 hr ต่อมา notify กระสับกระส่าย หายใจหอบ order ventolin 1 NB lasix 40 mg IV
not improoved ET-tube refer
LAB : hct 56.7 wbc 11900 PMN 74.6 Lym 12.9 plt 244000
UA : Ketone 3+ Blood 3+ albumine 3+ lepto neg BUN/Cr 19.1/1.22
จากข้อมูลที่ได้ข้างต้น ท่านคิดว่า จะ Dx อะไร จึงจะถูกต้องและได้ RW สมเหตุสมผล

A : 1 sepsis 2 alteration of consciousness

B: Leptospirosis

C: 1 respiratory failure 2. leptosirosis

D: 1 respirotory failure 2. edema
***********************************************************************

case 2

***********************************************************************
ข้อสังเกตุ Lepto ตามด้วย Septic shock RW > Septic shock ตามด้วย Lepto
Dx : Anaemia ขอให้ action ด้วย ได้แก่ FBC folic เจาะ Hb typing หรือ แนะนำ มิฉะนั้น audit ไม่ได้คะแนน
Dx : Hypo K treat ด้วย ให้ KCL หรือ ผลไม้
Dx : Hypoalbuminemia action ด้วย
Liver mass (RW =) Hepatoma (RW=) มีหลักฐาน ใบอ่าน u/s หรือ CT xerox แนบ
CRF ตาด้วย Anemia RW เพิ่ม มากกว่า Anemia ตามด้วย CRF