Hypoalbuminemia

สรุป ให้ใช้ E88.0 Disorder of plasma - protein metabolism,not elsewhere classified ในกรณี ต่อไปนี้
  1 แพทย์เป็นผู้ลง ไม่ใช่ coder ลง
  2 ปกติจะไม่วินิจฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากภาวะ Hypoalbuminemia พบบ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยใน และแพทย์สามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ เช่น โรคตับ ไต มะเร็ง malabsorbtion hypoalbumine เป็นแค่อาการของโรค ไม่ต้องลงรหัส
  3 จะลงรหัสเมื่อให้ albumine หรือ plasma ทดแทน

Hypokalemia

Hypo k
   1 K < 3.5
   2 มีการรักษาด้วยการให้ KCL ทาง IV หรือการรับประทาน กรณีให้การรักษาโดย ORS และรับประทานผลไม้ ไม่ให้วินิจฉัยว่าเป็น Hypokalemia
  3 กรณีที่ไม่มีการักษา แต่มีการ repaeat ภายใน 24 ชั่วโมงหรือว่าได้
  4 มีการบันทึกการรักษาโดยแพทย์หรือพยาบาล

OB-GYN infant (adjust RW)

ห้องคลอด (LR)


กรณีไม่มีปัญหาอื่นๆ

แม่ D/C status วง normal delivery

ลูก D/C status วง normal child discharged with mother



Chart แม่

PIH : BP > 140 /90 ตั้งแต่ GA 20 wk + บวมทั้งตัว + albumin ตั้งแต่ 1+

Mild pre-eclamsia : O14.0 (ไม่มีอาการของ severe)

: Tx rest NST วัด BP ซ้ำอีก 4 ชม. < 140/90 D/C นัด F/U NST ทุก 1 week

Severe Pre – eclamsia :O14.1 (RW 0.352) ( BP > 160 / 110, alb > 3+ ปวดหัว ตามัว ปวดแน่นลิ้นปี่ อย่างใดอย่างหนึ่ง)

: Tx เตรียม refer, NST, ทำ IUR ถ้า fetal distress, เปิด RLS, GA < 35 Dexa ตามProtocol, MgSO4 ตาม Protocol , Adalate 1 tab if DB > 110 mmHg, refer

Breech presentation O32.1 (RW 0.267)

CPD

ช่องเชิงกรานแคบ Dx : CPD due to general contracted pelvis O33.1

เด็กตัวโต Dx : CPD due to large fetus O33.5

มารดาไม่มีแรงเบ่ง CPD due to Poor maternal effort O33.4

ไม่ระบุอะไร Dx CPD unspecified O33.9 (RW 0.2671)

PROM

น้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ใน 24 ชม Dx PROM within 24 hr O42.0 (RW 0.2671)

หลัง 24 hr Dx PROM after 24 hr O42.1

False labor pain : O47 GA > 37 wk, O47.1 GA < 37 wk : O47.0

เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ต้อง Inhibit labor Dx : Premature contraction : O49

GA > 42 Dx Postterm labor : O48

Preterm labor

GA < 37 uncertain date ดูที่ นน. < 2,500

คลอดเองที่ รพ. Dx : preterm labour with preterm delivery O60.1

Refer : Dx : Preterm labour without delivery O60.0 (RW 0.2671)

แพทย์สั่งให้ induction แต่ fail ได้ refer ให้ Dx : Fail medical induction of labor O61.0

( RW 0.3652) การคลอดยาวนาน

1st stage นับตั้งแต่เจ็บครรภ์ ถึงปากมดลูกเปิดหมด ครรภ์แรก > 24 ชม ครรภ์หลัง > 18ชม

Prolong 1st Stage of labor : O63.0 (RW 0.365)

2nd stage of labor ปากมดลูกเปิดจนเด็กคลอด ครรภ์แรก > 2 ชม ครรภ์หลัง > 1ชม

Prolong 2nd Stage of labour : O63.1

APH มีเลือดออก GA > 28 wk

Placenta previa O44.1 (RW 0.352)

Antepartum hemorrhage ไม่ระบุสาเหตุ O46.9 (RW 0.267)

Mode of delivery :

คลอดปกติ Dx 2 อย่าง

Pdx : Spontaneous vertex delivery O80.0

CC : Single live birth Z37.0

(RW รวม 0.365)

มารดาไม่มีแรงเบ่ง ต้องดึง Vac

Pdx : Poor maternal effort O75.8 ( RW 0.3652)

CC : Vacuum extraction O81.4

ครรภ์แฝด refer Dx : twin pregnancy O30.0 (RW 0.5430)

มีปัญหา fetal distress FHS < 120,>160 ทำ IUR refer Dx : fetal distress O36.3 (RW 0.267)

หลังคลอดตกเลือด Post partum hemorrhage จาก tear มาก หรือ มดลูกไม่หดรัดตัว หรือ รกค้าง Dx : Immediate PPH O72.1 Dx ลงใน CC

BBA คลอดก่อนถึง รพ.O36.9



Chart เด็ก

เด็กเกิดทั่วไป term ไม่มีปัญหา

Pdx : single live birth in hospital Z38.0 (RW <0.2)

เด็ก Preterm GA < 37 คลอด นน น้อยกว่า 2500

Pdx :Low birth weight P07.1 (RW 0.1699)

เด็ก Preterm GA < 37 นน > 2500

Pdx : Preterm infant P07.3

เด็ก Term GA > 37 BW < 2500

Pdx : Small for gestational age P05.1 (RW 0.1699)

เด็กที่คลอดออกมา APGAR 1 นาที อยู่ที่ 4-7

Pdx : mild and moderate Birth asphyxia P21.1 (RW 0.4172)

คลอดออกมาเด็กเหลือง

การวินิจฉัย



พิจารณาส่องไฟเมื่อ เด็กซึม ไม่ค่อยดูดนม

หยุดส่องไฟ ที่อายุ 48 ชม ถ้า MB < 12 ที่อายุ > 72 ชม MB< 15

ไม่ทราบสาเหตุ Dx : Neonatal jaundice unspecified : P59.9 (RW 0.2751)

กรุ๊ปเลือดแม่ O ลูก Aหรือ B Dx : Neonatal Jaundice due to ABO incompatibility : P58.9

Breast feeding Jaundice : J59.3

เด็กมีไข้ขึ้น

วินิจฉัย Sepsis จากอาการ (lab ผิดปกติหรือไม่ ก็ treat แต่labผิดปกติจะให้ยานาน 10 วัน)

อาการ : ซึม ไม่ดูดนม BT > 37.5 or < 36.5 หอบ เขียว หรือ เหลือง หรือหยุดหายใจ

Dx : Bacterial sepsis of newborn, unspecified P36.9 (RW 0.2751)

เด็กซีด Hct < 40

Dx Anemia Term P61.4 (RW 0.2751)

Anemia in prematurity P61.2 (RW 0.2751)

เด็กตัวแดง Hct > 65

Dx : polycythemia P61.1 (RW 0.2751)

เด็ก นน.น้อย น้ำตาลมักต่ำ DTx < 40

Dx hypoglycemia P70.0

เด็กไม่ค่อยกินนม

Dx : Underfeeding of new born P92.3 (RW 0.1699)

แม่ให้นมมากไป

Dx : Overfeeding of newborn P92.4 (RW 0.1699)

เด็ดออกมาตัวเล็ก นน.น้อย มัก BT < 36.5 จากการสูญเสียความร้อน เอาเข้าตู้อบ

Dx : hypothermia P80.9 (RW 0.2751)



Non operating room procedure

Amniocentesis 73.01 เจาะถุงน้ำคร่ำเร่งคลอด

Induction of labor 73.4 ให้ยา Oxytocin (synto) เร่งคลอด

ล้วงรก removal placenta 75.4

Oxygen therapy for newborn 93.96 คลอดออกมา เขียว ให้ดมออกซิเจน

Phototherapy for newborn 99.83

NST 75.34

U/S ในคนท้อง 88.78

Intrauterine resuscitation 93.96

Fetal monitoring 75.34 เอาเครื่องฟังการเต้นหัวใจเด็ก



Operating procedure

หัตถการ TR 66.32

Procedure (adjust RW)

Non operating room procedure :


Suture wound at skin and subcu 86.59

Delay 1 suture 54.62

ET tube 96.04

Wound dressing 93.57

Pressure dressing 93.59

NG tube feed or decompression 96.07

NG tube irrigate 96.34

ICD 34.04

ใส่ foley cath 57.94

Off foley cath 97.64

ให้ PRC 99.04

ให้ plt conc 99.05

ให้ดม O2 93.96

EKG 12 leads : 89.52

Monitor EKG : 89.51

จับ O2 sat : 93.96

Ultrasound : 88.7

Ultrasound OB GYN : 88.78

แท้ง ขูดมดลูก D & C : 69.02

Physical therapy ต่างๆ เช่น สอนไอ สอนหายใจ สอนบริหารกล้ามเนื้อ : 93

CPR 99.63

CXY 87.44

Plain KUB 87.79

Defibrillation 99.62
Operating procedure


Appendectomy : 47.0

Debridement : 86.22

DB ที่มือ : 82.36

I & D : 86.04

Excision of soft tissue : 83.39

External cause (adjust RW)

External cause :


ขับรถจักรยานยนต์ล้มเอง MCA V28.49

ขับรถจักยานยนต์ชนกัน MCA V22.49

ตกต้นไม้ W14

ตกจากสิ่งก่อสร้าง W13

ถูกทำร้ายร่างกายโดยใช้กำลัง Y04

ถูกทำร้ายร่างกายโดยใช้ไม้หรืออาวุธไม่คม ฟาด ตี Y00

Hyponatremia

เกณฑ์การวินิจฉัย Hyponatremia
 1 Sodium < 135 mmol/l ในเด็กน้อยกว่าหรือเท่ากับ 130 mmol/l
 2 ต้องมีการบันทึกการรักษาภาวะ Hyponatremia ให้ทุกกรณี ไม่ว่าจะเป็นการให้  0.9 % NSS หรือ 3 % Nss หรือการให้เกลือทาน หรือจำกัดน้ำ แต่ไม่ให้ในกรณีที่ให้ IV เป็น NSS/2 สำหรับผู้ป่วยเด็กปรับน้ำเกลือตามความเหมาะสม
 3 กรณีไม่มีการรักษา ต้องมีการ repeat ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง
 4 มีการบันทึกของแพทย์หรือพยาบาล

Clinical Dx (adjust RW)

Clinical Diagnosis (ไม่ควร Dx .ใน Pdx, ให้ลงใน CC)


( อาการที่เกิดจาก Pdxแน่นอน ไม่ต้องลง เช่น Pdx AGE ไม่ต้องลง N/V ใน CC)

Tachycardia(PR >100) R00.0 (RW 0.4120)

Bradycardia(PR <60) R00.1 (RW 0.4120)

Palpitations R00.2 (RW 0.4120)

Cardiac murmur R01.1 (RW 0.6335)

Dyspnea cause? R06.0 (RW 0.344)

Hyperventilation syndrome R06.4 (RW 0.344)

Hiccup, Hiccough(เขียนได้ 2 แบบ) สะอึก R06.0 (RW 0.3436)

Chest pain R07.4 (RW 0.3514)

Abdominal pain R10.0 (RW 0.2412)

Pelvic and perineum pain R10.2 (RW 0.2412)

N/V R11 (RW 0.4352)

heartburn R12 แสบออกร้อนที่หน้าอก (RW 0.4352)

Dysphagia R13 กลืนลำบาก (RW 0.4352)

Hepatomegaly R16.0 (RW 0.7658)

Jaundice R17 (RW 0.7658)

Ascites R18 (RW 0.3960)

Hematuria R31 ปัสสาวะเป็นเลือด (RW 0.3905)

Retension of urine R33 ปัสสาวะไม่ออก (RW 0.3905)

Fever cause? R50.9 (RW 0.432)

Fatigue R53 (RW 0.396)

Old age R54(ไม่ทราบเหมือนกันตัดที่อายุเท่าไหร่ น่าจะ 60 ขึ้น)

Syncope R55 เป็นลม หมดสติ (RW 0.2476)

Shock R57

Cardiogenic shock R57.0 (RW 0.659)

Septic shock A41.9 (RW 0.774)

Generalize edema R60.1 บวมทั้งตัว (RW 0.3960)

Anorexia R63.0 เบื่ออาหาร (RW 0.397)

Anxiety F41.9 วิตกกังวล (RW 0.227)

Stress F43.9 เครียด คิดมาก (RW 0.300)

Constipaton K59.0 ท้องผูก ถ่ายยาก (RW 0.4325)

Insomnia F51.9 อยู่ รพ.นอนไม่หลับ (RW 0.2274)

Suicidal idea R45.8 คิดฆ่าตัวตาย

Poor hygiene R46.0 ดูสกปรก

Night mare F51.5 นอน รพ.ฝันร้าย

มีอาการหลงๆ ลืมๆ ความจำเสื่อม Dx : Alzheimer’s disease G30.1 อายุ > 65 G30.0 อายุ < 65

Malnutrition E46 ดูผอมแห้งแรงน้อย feed BD