1 เสนอแพทย์เซ็นต์ inform consent ไว้ที่ ER (case ร ค ส จะได้ไม่ต้องตามเซ็นต์)
2 summary discharge ได้ ???
วันอาทิตย์ที่ 30 พฤษภาคม พ.ศ. 2553
วันพุธที่ 28 เมษายน พ.ศ. 2553
Audit meeting 28-04-53
1 เรื่องแจ้งเพื่อทราบ
-
2 รับรองการประชุมครั้งที่แล้ว
-
3 ติดตามเรื่องเดิม
-
4 เสนอจากที่ประชุม
4.1 ผล overall scoring และ comment จากอาจารย์ตรวจประเมิน
- 2.5
- LAB ควรมีค่าวิกฤต ***
- ความคุ้มค่าคุ้มทุน 14 พ.ค พี่ต๋อม
- แบบฟอร์มให้ยา high alert drug การประเมิน มอบเภสัชเล็ก ปรับ ส่ง 14 พ.ค 2553
- แบบฟอร์มการให้ยา real time มอบพี่กล 14 พ.ค 53
- ไฟดับ แนวทางการแก้ไข data centre ชินพงษ์
1 คน โรคเรื้อรังมีสมุดประจำตัว
- การรักษาความลับผุ้ป่วย oscc 05
4.2 ผลการ audit MRA
ผลเป็นดัง ................
การปรับปรุงเพื่อให้เวชระเบียนสมบูรณ์ขึ้้น
- ปรับใบ consult ใหม่โดยแพทย์วุฒิชัย
http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_969gjgkhpd2
- แจ้งทันตแพทย์ เภสัช ใช้และตอบใบ consult ด้วย
- ออกแบบใบ clinical summary โดยแพทย์วุฒิชัย
http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_97049w93tc2
- ปรับ inform consent มอบ มล เครือวัลย์ รัตนา ปรับ คุณทัศนีย์ เป็นที่ปรึกษา
- Progress note เสนอเพิ่ม เกณฑ์ในใบ progress note เลย
4.3 สรรหาประธานคนใหม่ IM
4.5 ข้อสังเกตูจากการ audit chart ระดับเขต
5 เรื่องอื่น ๆ
ประชุมครั้งต่อไป อังคาร ที่ 18 พ.ค 2553 13.30
-
2 รับรองการประชุมครั้งที่แล้ว
-
3 ติดตามเรื่องเดิม
-
4 เสนอจากที่ประชุม
4.1 ผล overall scoring และ comment จากอาจารย์ตรวจประเมิน
- 2.5
- LAB ควรมีค่าวิกฤต ***
- ความคุ้มค่าคุ้มทุน 14 พ.ค พี่ต๋อม
- แบบฟอร์มให้ยา high alert drug การประเมิน มอบเภสัชเล็ก ปรับ ส่ง 14 พ.ค 2553
- แบบฟอร์มการให้ยา real time มอบพี่กล 14 พ.ค 53
- ไฟดับ แนวทางการแก้ไข data centre ชินพงษ์
1 คน โรคเรื้อรังมีสมุดประจำตัว
- การรักษาความลับผุ้ป่วย oscc 05
4.2 ผลการ audit MRA
ผลเป็นดัง ................
การปรับปรุงเพื่อให้เวชระเบียนสมบูรณ์ขึ้้น
- ปรับใบ consult ใหม่โดยแพทย์วุฒิชัย
http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_969gjgkhpd2
- แจ้งทันตแพทย์ เภสัช ใช้และตอบใบ consult ด้วย
- ออกแบบใบ clinical summary โดยแพทย์วุฒิชัย
http://docs.google.com/View?id=dggqc95z_97049w93tc2
- ปรับ inform consent มอบ มล เครือวัลย์ รัตนา ปรับ คุณทัศนีย์ เป็นที่ปรึกษา
- Progress note เสนอเพิ่ม เกณฑ์ในใบ progress note เลย
4.3 สรรหาประธานคนใหม่ IM
4.5 ข้อสังเกตูจากการ audit chart ระดับเขต
5 เรื่องอื่น ๆ
ประชุมครั้งต่อไป อังคาร ที่ 18 พ.ค 2553 13.30
วันจันทร์ที่ 5 เมษายน พ.ศ. 2553
วันจันทร์ที่ 15 มีนาคม พ.ศ. 2553
วันเสาร์ที่ 16 มกราคม พ.ศ. 2553
Hypoalbuminemia
สรุป ให้ใช้ E88.0 Disorder of plasma - protein metabolism,not elsewhere classified ในกรณี ต่อไปนี้
1 แพทย์เป็นผู้ลง ไม่ใช่ coder ลง
2 ปกติจะไม่วินิจฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากภาวะ Hypoalbuminemia พบบ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยใน และแพทย์สามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ เช่น โรคตับ ไต มะเร็ง malabsorbtion hypoalbumine เป็นแค่อาการของโรค ไม่ต้องลงรหัส
3 จะลงรหัสเมื่อให้ albumine หรือ plasma ทดแทน
1 แพทย์เป็นผู้ลง ไม่ใช่ coder ลง
2 ปกติจะไม่วินิจฉัย Hypoalbuminemia เนื่องจากภาวะ Hypoalbuminemia พบบ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยใน และแพทย์สามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ เช่น โรคตับ ไต มะเร็ง malabsorbtion hypoalbumine เป็นแค่อาการของโรค ไม่ต้องลงรหัส
3 จะลงรหัสเมื่อให้ albumine หรือ plasma ทดแทน
Hypokalemia
Hypo k
1 K < 3.5
2 มีการรักษาด้วยการให้ KCL ทาง IV หรือการรับประทาน กรณีให้การรักษาโดย ORS และรับประทานผลไม้ ไม่ให้วินิจฉัยว่าเป็น Hypokalemia
3 กรณีที่ไม่มีการักษา แต่มีการ repaeat ภายใน 24 ชั่วโมงหรือว่าได้
4 มีการบันทึกการรักษาโดยแพทย์หรือพยาบาล
1 K < 3.5
2 มีการรักษาด้วยการให้ KCL ทาง IV หรือการรับประทาน กรณีให้การรักษาโดย ORS และรับประทานผลไม้ ไม่ให้วินิจฉัยว่าเป็น Hypokalemia
3 กรณีที่ไม่มีการักษา แต่มีการ repaeat ภายใน 24 ชั่วโมงหรือว่าได้
4 มีการบันทึกการรักษาโดยแพทย์หรือพยาบาล
วันเสาร์ที่ 9 มกราคม พ.ศ. 2553
OB-GYN infant (adjust RW)
ห้องคลอด (LR)
กรณีไม่มีปัญหาอื่นๆ
แม่ D/C status วง normal delivery
ลูก D/C status วง normal child discharged with mother
Chart แม่
PIH : BP > 140 /90 ตั้งแต่ GA 20 wk + บวมทั้งตัว + albumin ตั้งแต่ 1+
Mild pre-eclamsia : O14.0 (ไม่มีอาการของ severe)
: Tx rest NST วัด BP ซ้ำอีก 4 ชม. < 140/90 D/C นัด F/U NST ทุก 1 week
Severe Pre – eclamsia :O14.1 (RW 0.352) ( BP > 160 / 110, alb > 3+ ปวดหัว ตามัว ปวดแน่นลิ้นปี่ อย่างใดอย่างหนึ่ง)
: Tx เตรียม refer, NST, ทำ IUR ถ้า fetal distress, เปิด RLS, GA < 35 Dexa ตามProtocol, MgSO4 ตาม Protocol , Adalate 1 tab if DB > 110 mmHg, refer
Breech presentation O32.1 (RW 0.267)
CPD
ช่องเชิงกรานแคบ Dx : CPD due to general contracted pelvis O33.1
เด็กตัวโต Dx : CPD due to large fetus O33.5
มารดาไม่มีแรงเบ่ง CPD due to Poor maternal effort O33.4
ไม่ระบุอะไร Dx CPD unspecified O33.9 (RW 0.2671)
PROM
น้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ใน 24 ชม Dx PROM within 24 hr O42.0 (RW 0.2671)
หลัง 24 hr Dx PROM after 24 hr O42.1
False labor pain : O47 GA > 37 wk, O47.1 GA < 37 wk : O47.0
เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ต้อง Inhibit labor Dx : Premature contraction : O49
GA > 42 Dx Postterm labor : O48
Preterm labor
GA < 37 uncertain date ดูที่ นน. < 2,500
คลอดเองที่ รพ. Dx : preterm labour with preterm delivery O60.1
Refer : Dx : Preterm labour without delivery O60.0 (RW 0.2671)
แพทย์สั่งให้ induction แต่ fail ได้ refer ให้ Dx : Fail medical induction of labor O61.0
( RW 0.3652) การคลอดยาวนาน
1st stage นับตั้งแต่เจ็บครรภ์ ถึงปากมดลูกเปิดหมด ครรภ์แรก > 24 ชม ครรภ์หลัง > 18ชม
Prolong 1st Stage of labor : O63.0 (RW 0.365)
2nd stage of labor ปากมดลูกเปิดจนเด็กคลอด ครรภ์แรก > 2 ชม ครรภ์หลัง > 1ชม
Prolong 2nd Stage of labour : O63.1
APH มีเลือดออก GA > 28 wk
Placenta previa O44.1 (RW 0.352)
Antepartum hemorrhage ไม่ระบุสาเหตุ O46.9 (RW 0.267)
Mode of delivery :
คลอดปกติ Dx 2 อย่าง
Pdx : Spontaneous vertex delivery O80.0
CC : Single live birth Z37.0
(RW รวม 0.365)
มารดาไม่มีแรงเบ่ง ต้องดึง Vac
Pdx : Poor maternal effort O75.8 ( RW 0.3652)
CC : Vacuum extraction O81.4
ครรภ์แฝด refer Dx : twin pregnancy O30.0 (RW 0.5430)
มีปัญหา fetal distress FHS < 120,>160 ทำ IUR refer Dx : fetal distress O36.3 (RW 0.267)
หลังคลอดตกเลือด Post partum hemorrhage จาก tear มาก หรือ มดลูกไม่หดรัดตัว หรือ รกค้าง Dx : Immediate PPH O72.1 Dx ลงใน CC
BBA คลอดก่อนถึง รพ.O36.9
Chart เด็ก
เด็กเกิดทั่วไป term ไม่มีปัญหา
Pdx : single live birth in hospital Z38.0 (RW <0.2)
เด็ก Preterm GA < 37 คลอด นน น้อยกว่า 2500
Pdx :Low birth weight P07.1 (RW 0.1699)
เด็ก Preterm GA < 37 นน > 2500
Pdx : Preterm infant P07.3
เด็ก Term GA > 37 BW < 2500
Pdx : Small for gestational age P05.1 (RW 0.1699)
เด็กที่คลอดออกมา APGAR 1 นาที อยู่ที่ 4-7
Pdx : mild and moderate Birth asphyxia P21.1 (RW 0.4172)
คลอดออกมาเด็กเหลือง
การวินิจฉัย
พิจารณาส่องไฟเมื่อ เด็กซึม ไม่ค่อยดูดนม
หยุดส่องไฟ ที่อายุ 48 ชม ถ้า MB < 12 ที่อายุ > 72 ชม MB< 15
ไม่ทราบสาเหตุ Dx : Neonatal jaundice unspecified : P59.9 (RW 0.2751)
กรุ๊ปเลือดแม่ O ลูก Aหรือ B Dx : Neonatal Jaundice due to ABO incompatibility : P58.9
Breast feeding Jaundice : J59.3
เด็กมีไข้ขึ้น
วินิจฉัย Sepsis จากอาการ (lab ผิดปกติหรือไม่ ก็ treat แต่labผิดปกติจะให้ยานาน 10 วัน)
อาการ : ซึม ไม่ดูดนม BT > 37.5 or < 36.5 หอบ เขียว หรือ เหลือง หรือหยุดหายใจ
Dx : Bacterial sepsis of newborn, unspecified P36.9 (RW 0.2751)
เด็กซีด Hct < 40
Dx Anemia Term P61.4 (RW 0.2751)
Anemia in prematurity P61.2 (RW 0.2751)
เด็กตัวแดง Hct > 65
Dx : polycythemia P61.1 (RW 0.2751)
เด็ก นน.น้อย น้ำตาลมักต่ำ DTx < 40
Dx hypoglycemia P70.0
เด็กไม่ค่อยกินนม
Dx : Underfeeding of new born P92.3 (RW 0.1699)
แม่ให้นมมากไป
Dx : Overfeeding of newborn P92.4 (RW 0.1699)
เด็ดออกมาตัวเล็ก นน.น้อย มัก BT < 36.5 จากการสูญเสียความร้อน เอาเข้าตู้อบ
Dx : hypothermia P80.9 (RW 0.2751)
Non operating room procedure
Amniocentesis 73.01 เจาะถุงน้ำคร่ำเร่งคลอด
Induction of labor 73.4 ให้ยา Oxytocin (synto) เร่งคลอด
ล้วงรก removal placenta 75.4
Oxygen therapy for newborn 93.96 คลอดออกมา เขียว ให้ดมออกซิเจน
Phototherapy for newborn 99.83
NST 75.34
U/S ในคนท้อง 88.78
Intrauterine resuscitation 93.96
Fetal monitoring 75.34 เอาเครื่องฟังการเต้นหัวใจเด็ก
Operating procedure
หัตถการ TR 66.32
กรณีไม่มีปัญหาอื่นๆ
แม่ D/C status วง normal delivery
ลูก D/C status วง normal child discharged with mother
Chart แม่
PIH : BP > 140 /90 ตั้งแต่ GA 20 wk + บวมทั้งตัว + albumin ตั้งแต่ 1+
Mild pre-eclamsia : O14.0 (ไม่มีอาการของ severe)
: Tx rest NST วัด BP ซ้ำอีก 4 ชม. < 140/90 D/C นัด F/U NST ทุก 1 week
Severe Pre – eclamsia :O14.1 (RW 0.352) ( BP > 160 / 110, alb > 3+ ปวดหัว ตามัว ปวดแน่นลิ้นปี่ อย่างใดอย่างหนึ่ง)
: Tx เตรียม refer, NST, ทำ IUR ถ้า fetal distress, เปิด RLS, GA < 35 Dexa ตามProtocol, MgSO4 ตาม Protocol , Adalate 1 tab if DB > 110 mmHg, refer
Breech presentation O32.1 (RW 0.267)
CPD
ช่องเชิงกรานแคบ Dx : CPD due to general contracted pelvis O33.1
เด็กตัวโต Dx : CPD due to large fetus O33.5
มารดาไม่มีแรงเบ่ง CPD due to Poor maternal effort O33.4
ไม่ระบุอะไร Dx CPD unspecified O33.9 (RW 0.2671)
PROM
น้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์ใน 24 ชม Dx PROM within 24 hr O42.0 (RW 0.2671)
หลัง 24 hr Dx PROM after 24 hr O42.1
False labor pain : O47 GA > 37 wk, O47.1 GA < 37 wk : O47.0
เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ต้อง Inhibit labor Dx : Premature contraction : O49
GA > 42 Dx Postterm labor : O48
Preterm labor
GA < 37 uncertain date ดูที่ นน. < 2,500
คลอดเองที่ รพ. Dx : preterm labour with preterm delivery O60.1
Refer : Dx : Preterm labour without delivery O60.0 (RW 0.2671)
แพทย์สั่งให้ induction แต่ fail ได้ refer ให้ Dx : Fail medical induction of labor O61.0
( RW 0.3652) การคลอดยาวนาน
1st stage นับตั้งแต่เจ็บครรภ์ ถึงปากมดลูกเปิดหมด ครรภ์แรก > 24 ชม ครรภ์หลัง > 18ชม
Prolong 1st Stage of labor : O63.0 (RW 0.365)
2nd stage of labor ปากมดลูกเปิดจนเด็กคลอด ครรภ์แรก > 2 ชม ครรภ์หลัง > 1ชม
Prolong 2nd Stage of labour : O63.1
APH มีเลือดออก GA > 28 wk
Placenta previa O44.1 (RW 0.352)
Antepartum hemorrhage ไม่ระบุสาเหตุ O46.9 (RW 0.267)
Mode of delivery :
คลอดปกติ Dx 2 อย่าง
Pdx : Spontaneous vertex delivery O80.0
CC : Single live birth Z37.0
(RW รวม 0.365)
มารดาไม่มีแรงเบ่ง ต้องดึง Vac
Pdx : Poor maternal effort O75.8 ( RW 0.3652)
CC : Vacuum extraction O81.4
ครรภ์แฝด refer Dx : twin pregnancy O30.0 (RW 0.5430)
มีปัญหา fetal distress FHS < 120,>160 ทำ IUR refer Dx : fetal distress O36.3 (RW 0.267)
หลังคลอดตกเลือด Post partum hemorrhage จาก tear มาก หรือ มดลูกไม่หดรัดตัว หรือ รกค้าง Dx : Immediate PPH O72.1 Dx ลงใน CC
BBA คลอดก่อนถึง รพ.O36.9
Chart เด็ก
เด็กเกิดทั่วไป term ไม่มีปัญหา
Pdx : single live birth in hospital Z38.0 (RW <0.2)
เด็ก Preterm GA < 37 คลอด นน น้อยกว่า 2500
Pdx :Low birth weight P07.1 (RW 0.1699)
เด็ก Preterm GA < 37 นน > 2500
Pdx : Preterm infant P07.3
เด็ก Term GA > 37 BW < 2500
Pdx : Small for gestational age P05.1 (RW 0.1699)
เด็กที่คลอดออกมา APGAR 1 นาที อยู่ที่ 4-7
Pdx : mild and moderate Birth asphyxia P21.1 (RW 0.4172)
คลอดออกมาเด็กเหลือง
การวินิจฉัย
พิจารณาส่องไฟเมื่อ เด็กซึม ไม่ค่อยดูดนม
หยุดส่องไฟ ที่อายุ 48 ชม ถ้า MB < 12 ที่อายุ > 72 ชม MB< 15
ไม่ทราบสาเหตุ Dx : Neonatal jaundice unspecified : P59.9 (RW 0.2751)
กรุ๊ปเลือดแม่ O ลูก Aหรือ B Dx : Neonatal Jaundice due to ABO incompatibility : P58.9
Breast feeding Jaundice : J59.3
เด็กมีไข้ขึ้น
วินิจฉัย Sepsis จากอาการ (lab ผิดปกติหรือไม่ ก็ treat แต่labผิดปกติจะให้ยานาน 10 วัน)
อาการ : ซึม ไม่ดูดนม BT > 37.5 or < 36.5 หอบ เขียว หรือ เหลือง หรือหยุดหายใจ
Dx : Bacterial sepsis of newborn, unspecified P36.9 (RW 0.2751)
เด็กซีด Hct < 40
Dx Anemia Term P61.4 (RW 0.2751)
Anemia in prematurity P61.2 (RW 0.2751)
เด็กตัวแดง Hct > 65
Dx : polycythemia P61.1 (RW 0.2751)
เด็ก นน.น้อย น้ำตาลมักต่ำ DTx < 40
Dx hypoglycemia P70.0
เด็กไม่ค่อยกินนม
Dx : Underfeeding of new born P92.3 (RW 0.1699)
แม่ให้นมมากไป
Dx : Overfeeding of newborn P92.4 (RW 0.1699)
เด็ดออกมาตัวเล็ก นน.น้อย มัก BT < 36.5 จากการสูญเสียความร้อน เอาเข้าตู้อบ
Dx : hypothermia P80.9 (RW 0.2751)
Non operating room procedure
Amniocentesis 73.01 เจาะถุงน้ำคร่ำเร่งคลอด
Induction of labor 73.4 ให้ยา Oxytocin (synto) เร่งคลอด
ล้วงรก removal placenta 75.4
Oxygen therapy for newborn 93.96 คลอดออกมา เขียว ให้ดมออกซิเจน
Phototherapy for newborn 99.83
NST 75.34
U/S ในคนท้อง 88.78
Intrauterine resuscitation 93.96
Fetal monitoring 75.34 เอาเครื่องฟังการเต้นหัวใจเด็ก
Operating procedure
หัตถการ TR 66.32
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)
